北京市工伤保险医疗费用申报

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一、门(急)诊费申报材料:

1、北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表 —— 原件(见附件1)

2、北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表 —— 原件2份(见附件2)

3、收费票据 —— 原件

4、处方底方 —— 原件(认定工伤后,北京市工伤医疗机构出具的处方底方需加盖工伤医疗专用章)

5、检查、治疗等费用明细 —— 原件

6、医学诊断证明书(含急诊)—— 原件或复印件1份

7、急诊留观证明 —— 原件(仅限急诊留观费用提供)

8、工伤证 —— 复印件1份

9、领卡证明 —— 复印件1份

有下述情况中的一个或多个,需按照要求分别提交材料

10、因病情治疗需要到异地就医的,另需提供:工伤职工异地就医备案表 —— 复印件1份

11、到外埠长期居住的,另需提供:北京市工伤职工异地就医申报备案表 —— 复印件1份


二、住院费用申报材料:

1、北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表 —— 原件

2、北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表 —— 原件2份

3、北京市工伤职工医疗费用报销审批表 —— 原件3份(单次住院费用超过5万元的加填此表,见附件3)

4、收费票据 —— 原件1份

5、住院费用结算单 —— 原件1份

6、出院诊断证明 —— 原件或复印件1份

7、工伤证 —— 复印件1份

有下述情况中的一个或多个,需按照要求分别提交材料

8、急诊未持卡患者,另需提供:急诊证明 —— 原件(需明确患者入院途径为急诊入院)

9、因病情治疗需要到异地就医的,另需提供:工伤职工异地就医备案表 —— 复印件1份

10、到外埠长期居住的,另需提供:北京市工伤职工异地就医申报备案表 —— 复印件1份

11、工伤康复治疗的,另需提供:北京市工伤康复申请表 —— 复印件1份


三、提交要求

提交时间: 每月1日至15日(工作日)

提交地点:勺园5甲319

联系电话:62756362/62751226


附件1:北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表

附件2:北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表

附件3:北京市工伤职工医疗费用报销审批表